Ali DORUK*, Tümer TÜRKBAY** , Hamdullah AYDIN*** , Teoman SÖHMEN****
ÖZET
Travma sonrası stres bozukluğunun (PTSB) etyolojisi belirlenebilmesine karşın, etyopatogenezi açıkça tanımlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı erişkin PTSB hastalarında çocukluk örseleyici yaşantılarının tipini ve sıklığını belirlemektir. 27 erişkin PTSB?li hastaya Çocukluk Örseleyici Yaşantıları Sorgulama formu ve Eysenck Kişilik Envanteri uygulandı. Travmatik olay sıklığı %48.2 olarak bulundu. Fiziksel kötüye kullanım %18.5, cinsel kötüye kullanım %11.1, emosyonel kötüye kullanım %22.2 ve ihmal %37.1 idi. Diğer çocukluk yaşı sorunlarından okul fobisi %33.3, enurezis %14.8 idi. Çocukluğunda okul fobisi ve ihmal olanlar, anlamlı derecede düşük dışadönüklük puanlarına sahipti. Çocukluk yaşı travmatik olaylar kişilik gelişiminde önemli rol oynamaktadır.
Anahtar sözcükler: Çocukluk, örseleyici olaylar, PTSB
SUMMARY: CHILDHOOD TRAUMATIC EVENTS IN ADULT WITH POSTTRAUMATIC DISORDER
The etiology of posttraumatic disorder (PTSD) is relatively well clarified, although its etiopathogenesis is not clearly defined. The purpose of this study was to determine the type and the frequency of childhood traumatic events in adults with PTSD. The Childhood Traumatic Events Questionnaire form and Eysenck Personality Inventory perform to 27 male patients with PTSD. The rate of traumatic events was found as 48.2 %. There were 18.5 % physical abuse, 11% sexual abuse, 22.2% emotional abuse, and 37.1% neglect. Another childhood problems were 33.3% school phobia and 14.8% enuresis. The patients who had school phobia and neglect past were significantly lower extrovertism scores than others. Childhood traumatic events play important role in their personality development.
Key words: Childhood, traumatic events, PTSD
* Uzmanlık öğrencisi, GATA Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
** Uzmanlık öğrencisi, GATA Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
*** Prof. Dr., GATA Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
**** Prof. Dr., GATA Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.
GİRİŞ
Posttravmatik stress bozukluğu (PTSB) olağandışı bir dış travmatik olayla ilişkili olmasına rağmen, etyolojisinde birden fazla etmenin yer aldığı düşünülmektedir. Travma PTSB' nin gelişmesinde temel ortaya çıkarıcı etken olmasına karşın, aynı travmatik olay her kişide PTSB ortaya çıkarmamaktadır. Travma gerekli bir etmen olmasına karşın tek başına yeterli değildir. PTSB belirtilerinin travmanın şiddeti ile doğru orantılı olduğu beklenirse de çalışmalar bunu doğrulamamaktadır. Araştırmacılar travmanın kişi için öznel anlamının önemi üzerinde daha fazla durmaktadırlar. Travmanın kişi için öznel anlamını belirleyen en önemli etkenlerden birinin yaşamın erken evrelerindeki yaşam olayları ve sorunlar olduğu ileri sürülmektedir (Burgess ve ark. 1995).
Yaşamın erken dönemlerindeki okul korkusu, enüresiz, karanlık korkusu, davranım bozuklukları gibi bazı çocukluk çağı problemleri ve örseleyici yaşantılar, PTSB?si olan hastalarda sınırlı sayıda araştırılmıştır. Okul korkusu ile PTSB arasında ilişki olduğunu yansıtan bir çalışmaya literatür taramasında rastlamadık.
Çalışmamızın amacı; PTSB tanısı alan hasta grubunda çocukluk yaşı travmatik yaşantılar ile bazı çocukluk dönemi sorunlarını retrospektif olarak sorgulamak ve bunlarla premorbid kişilik arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya Temmuz 1997- Şubat 1998 tarihleri arasında GATA psikiyatri kliniğinde yatarak tedavi gören SCID-I ile PTSB tanısı konan 27 erkek hasta alındı. Tüm hastalara yaklaşık 4-6 hafta sonra, semptomları yatıştıktan sonra Çocukluk Yaşı Kötüye Kullanılma ve İhmal Sorgulama formu ile bazı çocukluk yaşı problemlerini sorgulayan form ve Eysenck Kişilik Envanteri verildi.
SCID-I, DSM III-R?a göre yarı yapılandırılmış klinik görüşme çizelgesidir ve I.Eksen psikiyatrik bozuklukları sorgulamaktadır.
Çocukluk yaşında Kötüye Kullanılma ve İhmal Soru formu; Yargıç ve arkadaşları (1994) tarafından oluşturulan 9 soruluk bir anket formudur. Bu form ile çocukluk çağında fiziksel, cinsel ve emosyonel kötüye kullanılma, ihmal edilme ve ensest yaşantıları sorgulanmaktadır. Kötüye kullanılma ve ensest davranışının kim tarafından ve kaç yaşındayken yapıldığı, yapan kişinin o sırada kaç yaşında olduğu sorgulanmakta ve tacizin ağırlık ve sıklığının belirlenmiş seçeneklere göre derecelendirilmesi istenmektedir. Ayrıca her sorunun sonunda verilen yanıtla ilgili bir açıklama bölümü vardır.
Fiziksel, cinsel kötüye kullanılma ve ensest için Brown ve Andersonun tanımları esas alınmıştır. Buna göre fiziksel kötüye kullanılma; bir kişinin 18 yaşından önce, kendisinden en az 5 yaş büyük bir kişi ya da kendisinden 2 yaş büyük aile bireyi tarafından saldırıya uğramasıdır; kişi bunu kardeş rekabeti gibi bir aile içi çatışma olarak algılamış olmamalıdır ve fiziksel temas içermeyen arkadaş kavgaları bu tanıma girmemektedir.
Cinsel bakımdan kötüye kullanılma; bir kişinin 18 yaşından önce, istemediği halde kendisinden en az 5 yaş büyük bir kişi ya da kendisinden en az 2 yaş büyük bir aile bireyiyle okşamadan cinsel ilişkiye kadar değişen herhangi bir derecede cinsel yakınlığa girmesidir.
Emosyonel kötüye kullanım; için Walker, Bonner ve Kaufman?ın tanımı (1988) esas alınmıştır. Buna göre emosyonel kötüye kullanılma çocuğa duygusal ya da ruhsal sağlığını tehlikeye atacak derecede sözlü tehdit, alay ya da küçük düşürücü yorumlarda bulunulmasıdır.
İhmal ise bir çocuğun beslenme, güvenlik, eğitim, tıbbi bakım gibi fiziksel bakımının ya da sevgi, destek, ilgi, duygusallık, terbiye, bağlanma gibi duygusal bakımının yapılmamasıdır.
Kötüye kullanılmanın kaç yaşındayken, kim tarafından yapıldığı ve yapanın kaç yaşında olduğu ile ilgili sorulara verilen yanıtlar ya da yapılan açıklama yukarıdaki tanımları karşılamıyorsa deneğin evet yanıtı kabul edilmedi.
Ayrıca çalışma için oluşturduğumuz yarı yapılandırılmış çocukluk yaşı sorunlarını sorgulama formu ile çocukluk korkuları, okul fobisi, kekeleme, tik, enürezis, tırnak yeme, tik ve davranım bozukluğu semptomları sorgulandı.
Veriler Windows for SSPI 6.1 paketi kullanılarak Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya alınan hastaların hepsi erkekti. Hastaların yaş ortalamaları 26.70 ± 6.13 (20-44). PTSB hastalarının %48.2'inde (n=13) çocukluk yaşı örseleyici yaşantısı bulundu. Örseleyici yaşantısı olmayanların oranı ise %51.8 (n=14) olarak saptandı. Örseleyici yaşantılardan yalnızca herhangi birine sahip olma oranı %18.5 (n=5), birden fazla örseleyici yaşantının olması %29,7 (n=8) olarak bulundu. PTSB hastalarında %18.5 (n=5) fiziksel kötüye kullanım, % 22.2 (n=6) emosyonel kötüye kullanım %11.1 (n=3) cinsel kötüye kullanım ve %37.1 ihmal öyküsü saptandı (Tablo 1).
Tablo 1. PTSB'NDA ÇOCUKLUK YAŞI ÖRSELEYİCİ YAŞANTILAR (n=27)
Yaşantı Tipi
n
%

Fiziksel kötüye kullanım
5
18.5

Cinsel kötüye kullanım
3
11.1

Emosyonel kötüye kullanım
6
22.2

İhmal
10
37.1

Herhangi bir Kötüye kullanım ve ihmal yaşantısının olduğu vaka sayısı
13
48.2

Bir örseleyici yaşantı
5
18.5

Birden fazla örseleyici yaşantı
8
29.7

Hiç bir Kötüye kullanım ve ihmal yaşantısının olmadığı vaka sayısı
14
51.8

Hastalarda çocukluk yaşı sorunları; %33.3 (n=9) okul fobisi, enürezis %14.8 (n=4), kekemelik %18.5 (n=5), tikler %11.1 (n=3), tırnak yeme %22.2 (n=6), karanlık korkusu %48.1 (n=13), gece kabusları %25.9 (n=7) ve hayvan korkusu %33.3 (n=9) 0larak bulundu (Tablo 2).
Tablo 2. PTSB'UNDA ÇOCUKLUK YAŞI SORUNLARI
(n=27)

Çocukluk çağı sorunları
n
%

Okul korkusu
9
33.3

Enürezis
4
14.8

Kekemelik
5
18.5

Tik
3
11.1

Tırnak Yeme
6
22.2

Karanlık Korkusu
13
48.1

Gece Kabusları
7
25.9

Hayvan Korkusu
9
33.3

Okuldan Kaçma
4
14.8

Çalma
2
7.4

Sık Yalan Söyleme
3
11.1

Sigara Kullanma
4
14.8

Sık Kavga Etme
6
22.2

Çocukluğunda davranım bozukluğu belirtilerinden herhangi birini gösterenlerin oranı %48.2 olarak bulundu (Tablo 3).
Tablo 3. Çocukluk Yaşı Davranım Bozukluğu

belirti sıklığı ve oranları
n
%

Belirtilerden hiçbirinin olmaması
14
51.8

Belirtilerinden herhangi birinin olması
13
48.2

PTSB'u hastalarda psikotizm puan ortalamaları 5.15 ± 3.71, nevrotizm puanları 20.07 ± 3.77 ve ekstrovertizm puanları 6.63 ± 4.44 bulundu (Tablo 4).
Tablo 4. PTSB EYSENCK KİŞİLİK ENVANTERİ PUANLARI
(N=27)

Subgrup
Ortalama
SD

Psikotizm
5.15
± 3.71

Nevrotizm
20.07
± 3.77

Dışa dönüklük
6.63
± 4.44

Yalan
11.07
± 3.71

Dışa dönüklük puanları çocukluk yaşı öykülerinde okul korkusu ve ihmal olanlarda, okul korkusu ve ihmal olmayanlara oranla anlamlı derecede düşük bulundu (p<0.05). Ayrıca psikotizm puanları ihmal olanlarda, olmayanlara oranla anlamlı derecede yüksek saptandı (Tablo 5).

Tablo 5. Çocukluğunda okul korkusu ve ihmal olanlar ile olmayan PTSB'larının premorbid kişilik özelliklerinin Eysenck Kişilik Envanteri ile karşılaştırılması

Okul Korkusu

İhmal

Eysenck Kişilik Envanteri Subgrupları
Var

(n=9)
Yok

(n=18)
P
Var

(n=10)
Yok

(n=17)
P

Psikotizm
6.78 ± 4.09
4.33 ± 3.61
0.12
7.20 ± 4.29
3.94 ± 3.15
0.03*

Nevrotizm
20.33 ± 4.00
19.94 ± 3.76
0.86
21.00 ± 3.67
19.53 ± 3.99
0.32

Dışa dönüklük
4.11 ± 3.52
7.89 ± 4.36
0.03*
4.00 ± 3.33
8.18 ± 4.35
0.03*

Yalan
11.33 ± 2.50
10.94 ± 4.25
0.61
11.00 ± 4.47
11.12 ± 3.35
0.86

* P<0.05

TARTIŞMA
Travmatik (örseleyici) yaşam olaylarının, en az birkaç yüzyıldır psikiyatrik bozuklukların etyolojisinde direkt olarak rol aldığı düşünülmektedir. Garmezy (1985) ve Rutter (1996) örseleyici yaşam olaylarının direkt olarak psikiyatrik bozukluklara yol açmadığını, ancak kişileri psikiyatrik bozukluklara yatkın kıldığını ileri sürmektedirler.
Psikiyatrik bozukluklarda çocukluk örseleyici yaşantılarının rolü konusunda bir çok araştırma olmasına karşın, Posttravmatik stress bozukluğunda araştırma sayısı sınırlıdır (Solomon 1995). Weine (1997) ayaktan takip ettiği ergen hastalar üzerine yaptığı bir çalışmada, hastaların %81'nin en az bir çocukluk yaşı örseleyici yaşantısına sahip olduğunu saptamıştır. Eilenberg (1996) ve arkadaşları PTSB'li hastalarda yaptıkları araştırmada çocukluk örseleyici yaşantı oranını %11 olarak bulmuştur. Çalışmamızda Çocukluk yaşı örseleyici yaşantı sıklığı %48.2 olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar, PTSB olan hastalarda çocukluk örseleyici yaşantı öykülerinin oldukça sık olduğunu göstermektedir. Weine en sık ihmal olarak adlandırdığı; yetersiz ilgi ve desteğin olduğunu ileri sürmüştür. Bu, bizim bulgularımızla paraleldir (%37.1).
Öyküsünde okul korkusu olanların sıklığı yüksek bulundu (% 33.3). Okul korkusu olanların büyük bir kısmını ayrılık kaygı bozukluğu oluşturuyordu. Son zamanlarda Lipsitz ve arkadaşları, çocukluktaki ayrılık kaygı bozukluğunun, erişkinlikte panik bozukluk dahil bir çok anksiyete bozukluğu için özgün olmayan yatkınlık oluşturabileceğini ileri sürmüşlerdir. PTSB'li hastalarda öyküde okul korkusu ile ilişkili araştırmaya literatürde rastlamadık. Okul korkusu olanlarda yapılan uzunlamasına çalışmalarda, bu çocukların daha sonraki yaşlarda psikososyal sorunları yüksek oranda yaşadıkları gösterilmiştir (Manicavasagar ve ark. 1997).
Weine (1997), çocukluk yaşı örseleyici yaşantıları ve diğer sorunları (okul korkusu, davranım bozuklukları, korkular vs) ile kişilik bozukluğu gelişimi arasında anlamlı ilişki olduğunu ileri sürmüştür. Bizde, ihmal ve okul korkusu öyküsü olan hastalarda dışadönüklük puanlarını, bu öyküsü olmayanlara göre anlamlı derecede düşük bulduk (P<0.05). Bu sonuç, çocukluk travmatik olaylarının kaçınma davranışlarına yol açtığı bildirimi ile uyumludur (Solomon 1995). Burgess ve arkadaşlar, çocukların örseleyici yaşantı durumlarında, travmaya özgün davranış kalıpları (çabuk tepki verme, kaçınma, çaresizlik, yıkıcı davranışlar) geliştirdiğini ve bunların oluşan bilişsel şemalar yoluyla yetişkin yaşama taşındığını ileri sürmektedirler. Bu çocukların erişkin dönemdeki ilişkilerinde çocukluktaki kötüye kullanılma,saldırıya uğrama ve örselenme sahnelerini yineleyici biçimde yaşadıkları düşünülmektedir.
Bu çalışmanın pek çok yönden kısıtlılıkları vardır. Örseleyici yaşantıları ayrıntılı olarak sorgulamak için standart ölçekler bulunmadığından ve bilgiler geriye dönük olduğundan yanıltıcı olabilmektedir. Ayrıca örseleyici çocukluk yaşantıları ile ilgili bilgiler, aileleri ile görüşme olanağı olamadığından, yalnızca hastaların kendi bildirimlerine dayanmaktadır. Elimizdeki veriler örseleyici çocukluk yaşantıları ile PTSB arasında nedensel bir ilişki olduğunu ortaya koymasa da, örseleyici çocukluk yaşantılarının PTSB tanısı alan hastalarda oldukça yaygın olduğunu ve bunların kişilik gelişiminde rol aldığını göstermektedir.
KAYNAKLAR
Burgess AW, Hartman CR, Clements PT (1995) Biology of memory and childhood trauma. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 33(3):16-26.
Eilenberg J, Fullilove MT, Goldman RG ve ark. (1996) Quality and use of trauma histories obtained from psychiatric outpatients through mandated inquiry. Psychiatr Serv 47 (2): 165-169.
Garmezy N, Masten AS (1994) Chronic adversites. Child and Adolescent Psychiatry, Third Edition içinde, (Eds). Rutter M, Taylor E, Hersov L (eds). Blackwell Science Ltd., s:191-208.
Garmezy N (1985) Stress-resistant children; the search for protective factors. J Child Psych Adolesc Psychiatry 4(suppl):213-233.
Manicavasagar V, Silove D, Curtis J (1997) Separation Anxiety in Adulthood: A Phenomenological Investigation. Comprehensive Psychiatry 38 (5): 274-282.
Rutter M (1996) Psychosocial resilience and protective mechanisms. Risk and Protective Factors in the development of Psychopatology içinde Rolf J, Masten AS, Cicchetti D ve ark. (eds). Cambridge University Press, Cambridge, s:181-214.
Solomon Z (1995) The effect of prior stressful experience on coping with war trauma and captivity. Psychol Med 25(6):1289-1294.
Stein mB, Walker JR, Anderson G ve ark. (1996) Childhood physical and sexual abuse in patients with anxiety disorders and in a community sample. Am J Psychiatry 153: 275-277.
Walker CE, Bonner BL, Kaufmann KL (1988) The physically and sexually abused child: Evaluation and treatment. Pergamon Press, New York.
Weinee SM, Becker DF, Levy KN ve ark. (1997) Childhood trauma histories in adolescent inpatients. J Trauma Stress 10 (2):291-298.
Yargıç Lİ, Tutkun H, Şar V (1994) Çocukluk çağı travmatik yaşantıları ve erişkin disosiyatif belirtiler. 30. Ulusal Psikiyatri Kongresi içinde. Lilly İlaç A.Ş. s:388-397.İnternnetten alıntıdır.