HASTANIN MUAYENE İSTEĞİ HASTANIN MUAYENE İSTEĞİ
| 1. Kurumu: | Emekli Sicil No: | 1. Kurumu: | Emekli Sicil No: | |||||||||
| T.C NO: | T.C NO: | T.C NO: | T.C NO: | |||||||||
| 2. Memurun Soyadı, Adı | 3.Hastanın Soyadı, Adı | 2. Memurun Soyadı, Adı | 3.Hastanın Soyadı, Adı | |||||||||
| 4. Görevi | 5. Sicil No. | 6.Kadro derece | 5. Sicil No. | 6.Kadro derece | ||||||||
| 7. Adres: | 7. Adres: | |||||||||||
| 8.Kurum Yetkilisinin soyadı, adı, unvanı, imzası (Tedavi Giderleri Kurumunuzca ödenecektir) | 9. Kurum Kayıt Çıkış Tarihi | 8.Kurum Yetkilisinin soyadı, adı, unvanı, imzası (Tedavi Giderleri Kurumunuzca ödenecektir) | 9. Kurum Kayıt Çıkış Tarihi | |||||||||
| 10. Kurum Kayıt Çıkış No. | 10. Kurum Kayıt Çıkış No. | |||||||||||
| 11. Sağlık Kuruluşunun adı | Sağlık Kurumunun Adı | 11. Sağlık Kuruluşunun adı | Sağlık Kurumunun Adı | |||||||||
| 12.Sağlık Kuruluşu Kayıt tarihi ve No. | 18. Sağlık Kurumu Kayıt Tarih ve No | 24.Sağlık Kurumu kayıt Tarihi ve No. | 12.Sağlık Kuruluşu Kayıt tarihi ve No. | 18. Sağlık Kurumu Kayıt Tarih ve No | 24.Sağlık Kurumu kayıt Tarihi ve No. | |||||||
| 13.Teşhis | 19. Teşhis | 25.Baştabibin Havalesi | 13.Teşhis | 19. Teşhis | 25.Baştabibin Havalesi | |||||||
| 14.Tedavi | 20. Tedavi | 26.Teşhis | 14.Tedavi | 20. Tedavi | 26.Teşhis | |||||||
| 15.Karar | 21.Karar | 27.Tedavi | 15.Karar | 21.Karar | 27.Tedavi | |||||||
| 28.Karar | 28.Karar | |||||||||||
| 16.Muayene edenin soyadı, adı, unvanı, imzası, tarih | 22.Muayene edenin soyadı, adı, unvanı, imzası, tarih | 29.Tabibin Soyadı, adı, imzası | 16.Muayene edenin soyadı, adı, unvanı, imzası, tarih | 22.Muayene edenin soyadı, adı, unvanı, imzası, tarih | 29.Tabibin Soyadı, adı, imzası | |||||||
| 17.Onaylayanın unvanı, imzası, tarih, mühür | 23.Onaylayanın unvanı, imzası, tarih, mühür | 30.Baştabibin imzası, tarih, mühür | 17.Onaylayanın unvanı, imzası, tarih, mühür | 23.Onaylayanın unvanı, imzası, tarih, mühür | 30.Baştabibin imzası, tarih, mühür | |||||||
|
|
||||||||||||
| HASTANIN MUAYENE İSTEĞİ | |||||
| 1.Kurumu | Sağ Üst Sol Üst Sağ Alt Sol Alt | ||||
| 2.Memurun Soyadı-Adı
|
T.C Kimlik No |
||||
|
|
|||||
| 3.Hastanın Soyadı-Adı | T.C Kimlik No | ||||
| 4.Görevi
|
5.Sicil No | 6.Kadro Derecesi | |||
| 7.Adresi
|
|||||
| 8.Kurum Yetkilisi Adı-Soyadı-unvanı | |||||
| 9.Kurum Kayıt Tarihi | 10.Kurum Kayıt No | ||||
| 11.Sağlık Kuruluşu Adı
|
18.Sağlık Kurumunun Adı | 19.Sağlık Kurumu Kayıt Tarihi ve No. | |||
| 12.Sağlık Kuruluşu Kayıt Tarih ve No | |||||
| 13.Teşhis(Liste sıra No. İle) | 20.Baştabibin Havalesi | ||||
| 14.Tedavi | 21.Teşhis (Liste sıra No. ile belirlenecektir.) | ||||
| 15.Karar | 22.Tedavi | ||||
| 16.Muayene edenin Adı-Soyadı-Unvanı İmzası-Tarih | 23.Karar | ||||
| 24.Tabibin Soyadı-Adı-İmzası | |||||
| 17.Onaylayanın Unvanı, İmzası,Tarih, Mühür | 25.Baştabibin İmzası-Tarih-Mühür | ||||
HASTANIN MUAYENE İSTEĞİ
| 1.Kurumu | Sağ Üst Sol Üst Sağ Alt Sol Alt | ||||
| 2.Memurun Soyadı-Adı | T.C Kimlik No | ||||
|
|
|||||
| 3.Hastanın Soyadı-Adı | T.C Kimlik No | ||||
| 4.Görevi
|
5.Sicil No | 6.Kadro Derecesi | |||
| 7.Adresi
|
|||||
| 8.Kurum Yetkilisi Adı-Soyadı-unvanı | |||||
| 9.Kurum Kayıt Tarihi | 10.Kurum Kayıt No | ||||
| 11.Sağlık Kuruluşu Adı
|
18.Sağlık Kurumunun Adı | 19.Sağlık Kurumu Kayıt Tarihi ve No. | |||
| 12.Sağlık Kuruluşu Kayıt Tarih ve No | |||||
| 13.Teşhis(Liste sıra No. İle) | 20.Baştabibin Havalesi | ||||
| 14.Tedavi | 21.Teşhis (Liste sıra No. ile belirlenecektir.) | ||||
| 15.Karar | 22.Tedavi | ||||
| 16.Muayene edenin Adı-Soyadı-Unvanı İmzası-Tarih | 23.Karar | ||||
| 24.Tabibin Soyadı-Adı-İmzası | |||||
| 17.Onaylayanın Unvanı, İmzası,Tarih, Mühür | 25.Baştabibin İmzası-Tarih-Mühür | ||||